Prohlášení posuzované osoby ke své zdravotní způsobilosti

Na této stránce je možné vygenerovat prázdný nebo vyplněný formulář ve formátu pdf. (Pro ochranu soukromí vyplněné údaje neukládáme.)

jeho číslo

Vyplní se v případě, kdy je tato skutečnost rozhodná pro posouzení zdravotní způsobilosti podle vyhlášky č. 277/2004 Sb., o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, ve znění pozdějších předpisů. Uvede se počet měsíců, popřípadě roků, kdy se nemoc nebo stav neprojeví.

Město podpisu prohlášení

Datum vytvoření tohoto prohlášení